Quand faut‐il pra­ti­quer une épi­sio­to­mie ? En France, les pro­fes­sion­nels de san­té ont à leur dis­po­si­tion des recom­man­da­tions offi­cielles datant de 2005. Description des indi­ca­tions et non‐indications à l’épisiotomie, et réfé­rences et lexique en fin de page. Voir aus­si ce manuel d’obstétrique très péda­go­gique 

Il ne faut pas faire d’épisiotomie en routine ou en prévention

  • faire une épi­sio­to­mie sys­té­ma­tique n’apporte rien à la san­té de la mère (haut niveau de preuve).
  • faire une épi­sio­to­mie sys­té­ma­tique n’apporte rien à la san­té du bébé (niveau de preuve faible)

Recommandations de pra­tique cli­nique du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens (2005) : « L’analyse de la lit­té­ra­ture ne montre pas de béné­fices à une poli­tique libé­rale d’épisiotomies par rap­port à une uti­li­sa­tion res­tric­tive, tant sur le ver­sant foe­tal (Grade C) que mater­nel (Grade A). Par consé­quent, la pra­tique libé­rale de l’épisiotomie n’est pas recom­man­dée. »

Il n’y a pas d’indications médicales qui permettrait une épisiotomie systématique

Pour un premier enfant

  • Vous ne devez pas avoir d’épisiotomie au pré­texte que vous accou­chez pour la pre­mière fois. Niveau de preuve moyen en 2005 au moment de la publi­ca­tion. Nous en sommes de plus en plus cer­tain notam­ment parce que plu­sieurs mater­ni­tés ont des taux d’épisiotomie infé­rieurs à 1 % ce qui implique des taux d’épisiotomie très bas y com­pris pour les femmes don­nant nais­sance pour la pre­mière fois. Voir les taux d’épisiotomie en France et dans le monde

Recommandations de pra­tique cli­nique du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens (2005) : « Il n’est pas recom­man­dé de réa­li­ser sys­té­ma­ti­que­ment une épi­sio­to­mie chez la pri­mi­pare (Grade B). »

En cas de forceps, ventouses ou de “gros” bébé

  • Il est pos­sible de poser un for­ceps ou une ven­touse sans épi­sio­to­mie (niveau de preuve moyen en 2005). Attendre un « gros » bébé n’est pas une indi­ca­tion (niveau de preuve faible en 2005).

Recommandations de pra­tique cli­nique du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens (2005) : « Il n’y a pas de preuves pour recom­man­der la pra­tique sys­té­ma­tique de l’épisiotomie en cas de manoeuvres obs­té­tri­cales ou lors d’une sus­pi­cion de macro­so­mie (Grade C). La pra­tique sys­té­ma­tique de l’épisiotomie ne se jus­ti­fie pas en cas d’extraction ins­tru­men­tale (Grade B). Le taux de lésions péri­néales sévères est aug­men­té lorsque l’extraction ins­tru­men­tale est asso­ciée à l’épisiotomie (Grade B) mais le lien de cause à effet entre l’épisiotomie et les lésions péri­néales sévères n’est pas éta­bli. L’extraction par ven­touse néces­site moins d’épisiotomies, et expose moins aux lésions péri­néales sévères que le for­ceps (Grade A)”.

Dans le cas où la femme attend plusieurs enfants (jumeaux et plus) ou que le bébé est “mal” positionné

  • Il est pos­sible d’accoucher sans épi­sio­to­mie (accord pro­fes­sion­nel)
    Accord pro­fes­sion­nel signi­fie que les gynécologues‐obstétriciens se mettent d’accord sur la base de leur expé­rience pour prendre cette posi­tion sans que des études spé­ci­fiques aient été menées

Recommandations de pra­tique cli­nique du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens (2005): « En cas de varié­té pos­té­rieure per­sis­tante, de pré­sen­ta­tion de la face, de pré­sen­ta­tion du siège ou d’accouchement gémel­laire, il n’existe pas de preuves suf­fi­santes pour indi­quer la pra­tique sys­té­ma­tique de l’épisiotomie (Accord pro­fes­sion­nel) ».

En cas de risque de déchirure

  • Lorsque l’épisiotomie n’est pas sys­té­ma­tique mais au cas par cas le taux de péri­nées intacts est mul­ti­plié par trois et il n’y a pas d’augmentation des déchi­rures graves (niveau de preuve moyen en 2005)

Recommandations de pra­tique cli­nique du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens (2005): ”Lorsque le péri­née semble sur le point de se rompre au moment de l’expulsion, une pra­tique sys­té­ma­tique de l’épisiotomie n’est pas néces­saire ; en effet dans cette situa­tion, une poli­tique res­tric­tive de l’épisiotomie per­met de mul­ti­plier par trois le taux de péri­nées intacts sans pour autant aug­men­ter le risque de déchi­rures du troi­sième degré (Grade B).”

En cas de mutilation ou de déchirures graves antérieures

  • L’épisiotomie ne doit pas être sys­té­ma­tique

Recommandations de pra­tique cli­nique du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens (2005): “Les anté­cé­dents de lésions péri­néales du 3e et du 4e degré et les muti­la­tions ne jus­ti­fient pas une pra­tique sys­té­ma­tique de l’épisiotomie.”

En cas de souffrance du bébé

  • Faire une épi­sio­to­mie sys­té­ma­tique n’améliore pas la san­té du bébé à la nais­sance (niveau de preuve léger en 2005)

Recommandations de pra­tique cli­nique du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens (2005): “Une poli­tique libé­rale d’épisiotomies n’améliore pas l’état néo­na­tal par rap­port à une poli­tique res­tric­tive dans la popu­la­tion géné­rale (Grade C). En cas de rythme car­diaque « non ras­su­rant » pen­dant l’expulsion, il n’a pas été démon­tré que l’épisiotomie sys­té­ma­tique amé­lio­rait l’état néo­na­tal.”

En cas de “petit” poids du bébé, de retard de croissance ou de naissance prématurée

  • Il n’y a pas de preuve de l’intérêt d’une épi­sio­to­mie sys­té­ma­tique

Recommandations de pra­tique cli­nique du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens (2005) : “Les Recommandations pour la Pratique Clinique du CNGOF de 1998 sur les moda­li­tés de nais­sance des enfants de faible poids concluaient à l’absence de don­nées en faveur de la pra­tique sys­té­ma­tique de l’épisiotomie chez le foe­tus pré­ma­tu­ré ou atteint de retard de crois­sance in ute­ro. Depuis cette date, aucun tra­vail n’a modi­fié ces conclu­sions.”

Au cas par cas

  • Une épi­sio­to­mie reste pos­sible. Vous devez néan­moins être infor­mée et don­ner votre consen­te­ment. Si vous n’avez pas de péri­du­rale une anes­thé­sie locale doit être pra­ti­quée

Recommandations de pra­tique cli­nique du Collège natio­nal des gynécologues‐obstétriciens (2005): “Dans toutes ces situa­tions obs­té­tri­cales spé­ci­fiques, une épi­sio­to­mie peut être judi­cieuse sur la base de l’expertise cli­nique de l’accoucheur (Accord pro­fes­sion­nel).”

Références

Recommandations de 2005

Traité d’obstétrique, Masson (2010), Loïc Marpeau, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), Collège natio­nal des Sages‐femmes, Association fran­çaise des sages‐femmes ensei­gnantes fran­çaises (ASFEF).
Chapitre sur l’épisiotomie (G.Bader) http://www.em-consulte.com/en/article/271519 en accès libre

Consulter la ver­sion com­plète dans la revue Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. JGOBR Vol 35 – Supplément 1 P. 7 – 135 (2006). Texte des recom­man­da­tions pages 77 – 80, accès gra­tuit (il faut se créer un compte), en fran­çais http://www.em-consulte.com/revue/jgyn/35/S1

Ecouter et voir la pré­sen­ta­tion qui en a été faite lors des jour­nées du CNGOF en novembre 2005 ain­si que la trans­crip­tion faite par l’équipe d’épisiotomie info (sur le site Slideshare)

Contenu détaillé (tous ces articles sont acces­sibles gra­tui­te­ment en ligne par le lien ci‐dessus)
L’épisiotomie – Introduction pages 7 – 9 B. Jacquetin
L’épisiotomie – Méthode uti­li­sée et ques­tions abor­dées pages 10 – 11 F. Goffinet
L’épisiotomie – Quelles sont les don­nées épi­dé­mio­lo­giques concer­nant l’épisiotomie ? pages 12 – 23 F. Vendittelli, D. Gallot
L’épisiotomie – Épisiotomie et pré­ven­tion des lésions pelvi‐périnéales pages 24 – 31 R. de Tayrac, L. Panel, G. Masson, P. Mares
L’épisiotomie – Pratique libé­rale ver­sus res­tric­tive de l’épisiotomie : existe‐t‐il des indi­ca­tions obs­té­tri­cales spé­ci­fiques de l’épisiotomie ? pages 32 – 39 D. Riethmuller, L. Courtois, R. Maillet
L’épisiotomie – Techniques chi­rur­gi­cales de l’épisiotomie pages 40 – 51 E. Verspyck, L. Sentilhes, H. Roman, F. Sergent, L. Marpeau
L’épisiotomie – Soins appor­tés à l’épisiotomie en suites de couches pages 52 – 58 H. Faruel‐Fosse
L’épisiotomie – Complications immé­diates et à long terme de l’épisiotomie pages 59 – 67 B. Langer, A. Minetti
L’épisiotomie – Peut‐on réduire le taux des épi­sio­to­mies ? pages 68 – 76 H. Faruel‐Fosse, F. Vendittelli

Lexique

Politique res­tric­tive ou libé­rale de l’épisiotomie
Restrictive : on essaie de ne pas en faire (sauf, en géné­ral, au cas où il faut sor­tir le fœtus rapi­de­ment pour des rai­sons médi­cales).

Libérale : on fait des épi­sio­to­mies sys­té­ma­ti­que­ment

Des recom­man­da­tions de pra­tique cli­nique (RPC)

Revue des publi­ca­tions médi­cales dis­po­nibles et conclu­sions tirée des publi­ca­tions. Les publi­ca­tions ont plus ou moins de poids selon leur qua­li­té métho­do­lo­gique. Les recom­man­da­tions qui en découlent ont un niveau de preuve

  • Grade A, B, C : niveaux de preuve fort, moyen, faible
  • Accord pro­fes­sion­nel : c’est le niveau de preuves le plus faible, il s’agit de l’opinion et/ou expé­rience des rédac­teurs.

Le Collège natio­nal des gyné­co­logues obs­té­tri­ciens fran­çais (CNGOF)

Société pro­fes­sion­nelle ayant pour objet le déve­lop­pe­ment et le pro­grès sous toutes leurs formes de la gyné­co­lo­gie et de l’obstétrique en France. http://www.cngof.asso.fr/